1. NOTA INTRODUTÓRIA

            Ao longo da sua história, as organizações de saúde foram geridas de acordo com modelos de gestão politicamente situados, determinantes de processos de mudança viabilizados pela própria sociedade. É nesta sentido que é necessário compreender as evoluções que se perspectivam nos sistemas de saúde.

            Os novos caminhos para a administração dos serviços de saúde conduzem inexoravelmente ao debate sobre modelos de gestão, financiamento e controle de custos, parcerias, convenções, políticas de medicamento e relação com as instituições de formação. No entanto, esta tendência para promover a racionalidade económica do sistema de saúde perde todo o sentido se as políticas definidas não forem orientadas segundo o respeito pela coesão social, compreendendo este o acesso aos cuidados, o respeito pela dignidade humana, a segurança dos cuidados de saúde e mesmo o suporte (formação, acompanhamento) dos profissionais de saúde.

Compreende-se, assim, que um dos desafios mais importantes que hoje se colocam à União Europeia seja o desafio da qualidade. Na área da saúde, a adopção de estratégias integradas que visem o desenvolvimento do sistema de saúde e a promoção global da qualidade vem de alguma forma dar resposta a um conjunto de exigências sociais e económicas. Usufruir de cuidados de saúde com qualidade é um direito que assiste aos cidadãos no quadro de um Estado de direito com preocupações sociais.

            A institucionalização de um sistema de qualidade de saúde foi um dos principais elementos estratégicos da política de saúde definida em Portugal para os últimos dez anos. Na área da formação clínica dos enfermeiros, os debates em torno das experiências de “preceptorship”, “mentorship”, qualidade de cuidados, aprendizagem pela experiência e educação informal fizeram emergir a problemática da supervisão das práticas clínicas. As próprias normas constantes de diversos programas de auditoria e acreditação fazem referências explícitas à supervisão clínica na área de enfermagem (SCE).

O conceito de SCE, utilizado no âmbito da formação graduada, formação pós-graduada e no decurso da experiência profissional dos enfermeiros, refere-se a uma relação profissional centrada na exigência, na formação, no trabalho e no desenvolvimento emocional, que envolve uma reflexão sobre o desenvolvimento das práticas orientadas por um profissional qualificado. Compreende um conjunto de estratégias (centradas no profissional e no grupo), incluindo preceptorship, mentorship, supervisão da qualidade das práticas, promoção e acompanhamento dos critérios de qualidade.

Uma análise da produção científica dos enfermeiros na União Europeia permite concluir que a supervisão clínica entrou decisivamente no vocabulário utilizado nos contextos de saúde. A investigação produzida sobre a aprendizagem clínica, qualidade de cuidados, discursos profissionais ou economia da saúde aponta nesse sentido. O King’s Fund Health Quality Service (conjunto de referências com um crescente impacto no parque hospitalar português) inclui nas suas normas uma referência expressa à supervisão clínica na área de enfermagem (SCE).

2. OS DESENVOLVIMENTOS HISTÓRICOS

O investimento nas estratégias de SCE não é novo, embora neste início de milénio seja percebido de forma distinta. No mundo árabe, designadamente no Cairo, Damasco ou Bagdad, nos períodos áureos da cultura islâmica, os processos de SCE acompanhavam o que hoje poderíamos caracterizar de avaliação dos hospitais ou mesmo de certificação profissional. No contexto ocidental, foi com Nightingale que começou a estruturar-se o que mais tarde se viria a designar por SCE.

Nos EUA a SCE desenvolveu-se exponencialmente, fruto da rápida evolução estatutária e académica da profissão, do sistema de cuidados de saúde, dos modelos de gestão, de uma atitude progressivamente mais exigente face aos cuidados de saúde e da própria organização social. Nos países do Norte da Europa, apesar de estarmos perante contextos sócio-económicos diferentes, verifica-se o mesmo desenvolvimento (com alguns anos de atraso face aos EUA). À semelhança do contexto norte-americano, o ensino de enfermagem transita para a universidade (apesar de alguma timidez, registe-se), a enfermagem trabalha e conquista novos enquadramentos, discute-se a relação entre a teoria e a prática, o acompanhamento dos ensinos clínicos coloca-se no centro das reflexões sobre a formação graduada; os limites éticos, o estatuto profissional, a responsabilidade e a qualidade são sistematicamente introduzidos no debate sobre as ciências de enfermagem.

Na área da enfermagem psiquiátrica, o tema era discutido desde 1943. Em 1982 foi definido um primeiro modelo de intervenção, com a implementação do Registered Mental Health Nurse Syllabus. No entanto, apesar de existir já um quadro conceptual de referência, o processo de SCE não se concretizou nas áreas assistenciais (Swain, 1995). Também na década de oitenta, existiam no Reino Unido algumas experiências sobre SCE na área da enfermagem de saúde materna e obstétrica (Kohner, 1994). Em termos conceptuais, foi sem dúvida Hildegard Peplau uma das autoras que tentou introduzir de forma mais consistente a temática da supervisão clínica em enfermagem.

            Uma série dramática de factos motivou uma atenção acrescida à SCE. Nos acontecimentos trágicos de Bristol, Kent e Canterbury, bem como no caso Beverley Allitt, estiveram em causa a morte e a integridade de pacientes. A sociedade assistiu aterrorizada aos acontecimentos. O sistema de saúde deveria providenciar condições para que tais situações não se repetissem. A ANHOPS (NHS Occupational Phisicians) advertia para a necessidade das instituições de saúde promoverem políticas de prevenção, que permitissem um acompanhamento sistemático e ajuda aos profissionais de saúde, práticas que diversas organizações psiquiátricas já tinham implementado, em grande medida devido aos trabalhos de Max Eitington na área da supervisão das práticas psicanalíticas. 

            Foi sem dúvida após Allitt que a sociedade, as instituições e as associações profissionais passaram não só a aceitar mas mesmo a solicitar a existência de SCE nas unidades de cuidados. Em 1993, o Departamento de Saúde publicava “A Vision for the Future”, documento em que advogava um conjunto de políticas que pressupunham a existência de processos de SCE (Fowler, 1996). Tait referia, em 1994: “What perhaps bears spelling out is that Clinical Supervision should be a mechanism for protecting standards and public safety, while supporting the development of excellence in practice” (Tait, 1994). A discussão pública gerada em torno do caso Allitt aceitava a SCE como forma de promover a protecção, a segurança e o bem-estar dos doentes. Bishop (1994), neste contexto de discussão sobre as consequências do caso Allitt, considera que a SCE é simultaneamente uma forma de promover práticas de qualidade, dar suporte aos profissionais e promover a segurança dos utentes.

3. SUPERVISÃO CLÍNICA: CONCEITOS E ALCANCE

            Mas o que se entende por supervisão clínica em enfermagem? Barber e Norman (1987: 50) sugerem uma definição que, na sua essência, pode servir como ponto de partida para esta nossa reflexão: “...an interpersonal process where a skilled practitioner helps a less skilled or experienced practitioner to achieve professional abilities appropriate to their role, and at the same time offers counsel and support”. Em 1993, o NHS Executive (citado por Sloan (1999: 525), definia da seguinte forma a SCE:

“A term used to describe a formal process of professional support and learning which enables individual practitioners to develop knowledge and competence, assume responsibility for their own practice and enhance consumer protection and safety of care in complex clinical situations. It is central to the process of learning and to the expansion of the scope of practice and should be seen as a means of encouraging self assessment and analytical and reflective skills.”

Para o Departamento de Saúde do Reino Unido (DoH, 1993), trata-se de um processo formal de suporte e aprendizagem que proporciona aos alunos ou aos profissionais um desenvolvimento integrado de competências, assumir responsabilidade pela sua própria prática e promover a qualidade e segurança dos cuidados, especialmente em situações de reconhecida complexidade.

Para muitos investigadores, o primeiro contacto com as abordagens teóricas na área da SCE é desolador. De facto, desde o conceito aos quadros conceptuais existem variações significativas, que no entanto só aparentemente se podem considerar limitações. Este facto é reconhecido pelo UKCC (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting). Segundo este organismo, existem diversas condicionantes contextuais que interferem com os quadros conceptuais em supervisão clínica: os modelos de enfermagem, a experiência institucional, as disciplinas envolvidas, as formas de organização das práticas, a organização local da formação e mesmo os percursos pessoais nesta matéria: “Supervision models also vary in the emphasis given to each of the above elements, sometimes in accord with the orientation and view of the originating theorist. Models derived by educationalists stress learning, models derived by managers tend to stress oversight, service quality and outcomes and those developed from psychotherapeutic approaches often emphasize interpersonal support” (UKCC, 1996).

             Analisando os estudos realizados no âmbito da SCE apercebemo-nos da multidimensionalidade do processo. A SCE surge relacionada com o investimento na qualidade das práticas (Butterwoth e outros, 1997); segurança pessoal e da equipe, através de uma atenção aos processos relacionais e de afirmação pessoal (White e outros, 1998); identificação com o conteúdo do trabalho e a satisfação profissional (Hallberg, 1994; Nicklin, 1997); quadros cognitivos, espírito crítico, análise das práticas e decisões informadas (Hallberg, 1994), níveis de ansiedade e disponibilidade psicológica para estabelecer relações de ajuda (Jones, 1998).

4. MODELOS DE SUPERVISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM

            Nos últimos vinte anos surgiram diversos modelos de SCE, entre os quais se destacam os de Proctor (1986), Page e Wosket (1994), Hawkins e Shohet (1989), Johns (1993, 1998) e Butterworth e Faugier (1994). Podem identificar-se, na generalidade deles, dois pressupostos de base. O primeiro corresponde ao reconhecimento da maturidade da profissão: a enfermagem é uma profissão capaz de lançar um olhar crítico sobre si própria, dando assim um sinal de exigência e responsabilidade. O segundo reporta-se ao reconhecimento de que os alunos e os profissionais se confrontam, nos contextos clínicos, com situações potencialmente agressivas para a sua própria integridade psicológica. Como disciplina que se orienta em função do bem-estar dos utentes, a enfermagem deve prestar atenção às dimensões pessoais e profissionais dos enfermeiros, identificando áreas em que estes necessitam de suporte científico, afectivo ou emocional.

Yvonne Moores, referindo-se à diversidade dos modelos de SCE, defende que esta reflecte a idêntica diversidade das áreas clínicas e da sua organização (Butterworth e outros, 1996). A organização das práticas numa UCI ou num Centro de Saúde é obrigatoriamente diversa, o que naturalmente condicionará os modelos ou as estruturas locais de SCE. Existem estudos que exploram não apenas as diversidades entre os modelos mas igualmente as estratégias diferenciadas que propõem (Platt-Koch, 1986; Kohner, 1994; Jones, 1998, 1999).

            Pela forma e simplicidade como está estruturado, vale a pena fazer referência ao modelo de Nicklin.  O autor define um modelo de SCE que, para além de possuir um enquadramento conceptual consistente, está profundamente direccionado para a prática clínica na sua globalidade e não apenas para as dimensões emocionais. Refere-se, como adianta Sloan (1999: 528), às vertentes “managerial (e.g. clinical standards, appraisals), educational (e.g. mentorship) and supportive (e.g. personnel services) elements”. O processo de SCE desenrolar-se-ia segundo um ciclo de seis etapas:

            Brocklehurst (1994) salienta um conjunto de aspectos que considera comuns à generalidade dos modelos de SCE:

• A SCE tem subjacente um leque de preocupações que se articulam no decurso da prática clínica: segurança das práticas, desenvolvimento de competências, suporte e encorajamento dos desenvolvimentos pessoal e profissional;
• O desenvolvimento do processo de SCE requer estruturas e procedimentos próprios, no âmbito dos quais importa realçar: a formação dos supervisores, a articulação com outras dimensões organizacionais e a elaboração de documentos de referência;
• O êxito do processo de SCE está dependente da qualidade de relação entre o supervisor e o supervisado.

Embora a generalidade dos modelos confira especial atenção às características do supervisor, na prática estas nem sempre são consideradas (Sloan, 1998). Catmur (1995) salienta, a nível das características do supervisor, as capacidades de comunicação, competências de ajuda e conhecimentos especializados. Butterworth e Faugier (1992) sugerem que os supervisores clínicos devem disponibilizar-se eles próprios para serem supervisados, possuir uma preparação específica para desenvolverem o processo, possuir capacidades formativas, desenvolver práticas clínicas e serem escolhidos pelos supervisados. Por último, salientam a necessidades dos supervisores saberem utilizar resultados das pesquisas para fazerem evoluir o processo de supervisão.

5. NOTA FINAL. A INVESTIGAÇÃO NA ÁREA DA SUPERVISÃO

            O termo “supervisão” é utilizado tradicionalmente nas áreas da psicoterapia e da gestão. O investimento na área da supervisão clínica admite um outro sentido para o termo “supervisão”. Desde logo porque o supervisor clínico não deve estar comprometido com a hierarquia organizacional e deve obrigatoriamente desenvolver, também ele, a prática clínica. É naturalmente uma das prerrogativas para poder ajudar a promover uma utilização terapêutica do self.

A relação entre a SCE e a supervisão enquanto processo com dependências hierárquicas e administrativas é discutida por Cottrell (2001) e Darley (2001); ambos defendem que existem, a nível conceptual e empírico, inter-conexões entre ambas, embora não sejam processos isomórficos. O UKCC pronunciou-se objectivamente sobre esta questão em 1996: “…in their position statement, assert that «clinical supervision» is not a managerial control system and is not overtly a managerial responsibility or managerial supervision” (Gray, 2001: 14).

            A abordagem da supervisão clínica em enfermagem começa, de uma forma progressiva, a conquistar as ciências de enfermagem (Cook e outros, 1997) e a estender-se às diversas áreas especializadas que se desenvolveram ao longo dos anos na profissão.

Uma grande parte das pesquisas salientam as dimensões de suporte (Sloan, 1999): Balsam e Garber (1970); Gaoni e Neumann (1974); Worthington e Roehlke (1979); Heppner e Roehlke (1984); Worthington (1984); Rabinowitz e outros (1986).

Pesut e Williams (1990) estudaram as características de um supervisor clínico e trabalharam um instrumento de colheita de dados específico: o “Nursing Clinical Supervision Questionnaire”. Fowler (1995) estudou as características desejáveis num supersisor, sob a perspectiva do supervisado, recorrendo a métodos qualitativos e quantitativos. Salienta que os inquiridos reconhecem a pertinência de um conjunto determinado de características, mas indicam que as capacidades formativas são as realmente estruturantes do processo de supervisão.

Cutcliffe e Epling (1997) salientam a importância da SCE para o desenvolvimento profissional. Outros autores concluem que os inquiridos não possuem informação suficiente sobre SCE, mas ajuízam sobre a sua relevância a partir de “conhecimento intuitivo” (Benner e Tanner, 1987; Agan, 1987). Nicklin (1997), tal como outros investigadores já citados, salienta que os enfermeiros inquiridos (que beneficiaram de supervisão clínica) têm uma representação positiva sobre a sua pertinência. Dunn e Bishop (1998), Fowler (1998), Sexton-Bradshaw (1999) e Webb (1997) referem-se igualmente a representações positivas sobre a SCE, mas na óptica dos supervisores.  

            O discurso sobre a qualidade ocupa progressivamente o debate político e científico em torno dos cuidados de saúde. Ninguém tem respostas definitivas em matéria de qualidade, mas ficamos sempre com a ideia de que os grandes debates se polarizam em torno de políticas “macro”, de poderes que dão visibilidade ou das grandes opções “estratégicas”. Ficam insistentemente por discutir um conjunto de mudanças de incidência local, com profunda repercussão na qualidade e segurança dos cuidados de saúde.

Em matéria de cuidados de saúde, a situação em que nos encontramos actualmente é a de uma tomada de consciência progressiva sobre a qualidade e a excelência. O empenho de diversas Universidades e instituições de saúde europeias na SCE tem um significado que importa realçar. Admite-se que a qualidade dos cuidados de saúde não está só dependente de tecnologias de mudança, mas também da transformação do sistema humano, do cumprimento de critérios, da responsabilização, da organização e das teias de relações entre os actores sociais. Em diversos países a aposta na SCE esteve também na origem da identificação de áreas de formação especializada de enfermeiros (enfermagem de família, enfermagem de saúde ocupacional, enfermagem geriátrica, enfermagem oncológica, enfermagem de emergência e de cuidados intensivos), definidas fundamentalmente para dar resposta às necessidades de saúde da população e aos desenvolvimentos clínicos e não a condicionalismos políticos e corporativos.

            Aceitar e motivar o investimento oficial na supervisão clínica em enfermagem, como o fez o UKCC do Reino Unido, significa que o enfermeiro acredita na mudança centrada no cidadão e, simultaneamente, que a sua capacidade de cuidar (e cuidar com qualidade) pode ser francamente melhorada se a profissão aprender a olhar para si própria. Será demais dizer-se “cuidar de si própria, para cuidar dos outros”?

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